Ficha de Anamnesis - Psicólogos Fonasa y Isapre Santiago Providencia

Datos del Paciente

Nombre Completo

Edad

Fecha Nac.

RUT (Opcional)

Contexto Familiar

Estado Civil de los Padres

El adolescente es:

Hijo/a Biológico

Hijo/a Adoptivo

Familia Acogida

Si es adoptado o vive con otros cuidadores, detallar circunstancias:

Datos Apoderado

Nombre Apoderado/a

Parentesco

Teléfono

Correo Electrónico

Previsión

Motivo de Consulta

¿Cuál es el problema o preocupación principal?

Expectativas de la terapia:

Historia Temprana

Embarazo

¿Cómo fue el embarazo? (Emocional y Físicamente)

Complicaciones Médicas

Preeclampsia

Diabetes G.

Amenaza Aborto

Consumo Sust.

Parto

Tipo

Término

¿Requirió incubadora u hospitalización al nacer?

Desarrollo Psicomotor

Indique la edad aproximada (en meses o años) de los hitos.

Edad Gateo

Edad Marcha

Tuvo dificultades motoras?

Lenguaje y Sensorial

Primeras Palabras

Frases Completas

Dificultades (Trastornos, Pronunciación)

Procesamiento Sensorial

Molestias con ruidos, texturas, luces o etiquetas?

Control de Esfínter

A qué edad dejó los pañales?

Enuresis (Orinarse tras haber controlado)

Historial Médico y Eventos

Eventos Traumáticos o Significativos

Enfermedades Relevantes / Cirugías

Alergias (Alimentos/Medicamentos)

Medicamentos ACTUALES

Medicamentos PASADOS (Psiquéatricos)

Salud Mental Familiar

Marque diagnósticos en la familia (padres, abuelos, tíos):

Depresión

Ansiedad

Bipolaridad

Esquizofrenia

TEA / Autismo

TDAH

Adicciones

Suicidio

Detalle quiénes tienen los diagnósticos:

Vida Escolar

Colegio Actual

Curso

Repitencias

Rendimiento Académico

Conducta / Relación Profesores

Vida Social

Amigos

Bullying / Ciberacoso

Hábitos

Sueño

Normal

Insomnio

Pesadillas

Hofersomnia

Apetito

Normal

Inapetencia

Atracones

Selectividad

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Ficha de Anamnesis Psicológica